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Patienten-Selbstbeurteilung


Krankengeschichte Ja. Nein

1. Haben Sie Krampfadern? (Krampfadern sind große, blaue, hervortretende Venen. Besenreiser hingegen sind kleine, dünne Venen, die dicht unter der Hautoberfläche liegen.)

Symptome Ja. Nein

2. Haben Sie eines oder mehrere der folgenden Symptome?

    Beinbeschwerden, Schmerzen oder Krämpfe in den Beinen

    Hautbrennen oder Juckreiz

    Geschwollene Beine oder Knöchel

    Gefühl „schwerer“ Beine

    Hautverfärbungen oder Veränderungen der Hautstruktur wie beispielsweise oberhalb des Knöchels, an der Innenseite des Beins

    Offene Wunden oder entzündete Stellen wie beispielsweise oberhalb des Knöchels, an der Innenseite des Beins

    Restless-Legs-Syndrom

Risikofaktoren Ja. Nein

3. Hat einer Ihrer Blutsverwandten Krampfadern oder wurde bei einem Blutsverwandten ein venöser Reflux diagnostiziert?

4. Wurden bei Ihnen bereits irgendwelche Behandlungen oder Verfahren wegen Ihrer Venenbeschwerden durchgeführt?

5. Wurde bei einem Blutsverwandten bereits ein Venen-Stripping durchgeführt?

6. Verbringen Sie lange Zeit im Stehen, z. B. bei der Arbeit?

7. Heben Sie oft schwer?

8. Hatten Sie bereits mehrere Schwangerschaften?